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 被保険者・被扶養者の方が同一の月に同一の病院等から受けた療養について、自己負担金等が著しく高額となるときは、一定以上の金額(自己負担限度額)を超えた場合、その超えた分については、健康保険から「高額療養費」として支給されます。
 「高額療養費」の対象となるのは、保険適用される診療に対して患者が支払った自己負担額です。したがって、食事療養や生活療養の自己負担分、評価療養・選定療養に係る特別料金、訪問看護療養費・家族訪問看護療養費に係るその他の利用料については対象となりません。
 「高額療養費」の算定は、歴月をもってひと月とします。月をまたいで医療機関等にかかった場合には、月末までの分と翌月からの分として、別々に算定されます。
 また、かかった医療費は、同一の病院、診療所、薬局ごとにそれぞれ算定されます。同一の病院であっても、医科と歯科、入院分と通院分は別々に算定されます。
 「高額療養費」の自己負担限度額は、年齢・収入等により異なります。
 70歳未満の被保険者または被扶養者の方が、同一の月に同一の病院等から受けた療養について、下表の自己負担限度額を超えた部分が「高額療養費」として支給されます。
※1  「市町村民税非課税者又は免除者」等
「高額療養費」の特例として、同一の世帯で、同一の月に、被保険者とその被扶養者にそれぞれ21,000円以上の一部負担金等がある場合にも、それらを合算して上の表の自己負担限度額を超えた分が、「高額療養費」として支給されます。

 但し、同一世帯内でも、それぞれが被保険者である場合には世帯合算はされません。
 療養月以前12か月以内に、同一世帯で、「高額療養費」が支給されている月が3か月以上ある場合は、4か月目から、自己負担限度額が下表のように引き下げられます。
※2  「市町村民税非課税者又は免除者」等
 高額な治療を長期間継続しなければならないと認められる疾病(特定疾病)にかかる療養については、自己負担限度額が下表のようになります。
 70歳以上の被保険者または被扶養者の方が、外来のみで同一の月に同一の病院等から療養を受けた場合、下表の「外来(個人)」の自己負担限度額を超えた部分が「高額療養費」として支給されます。
 70歳以上の被保険者または被扶養者が外来で受けた療養を、個人単位で下表の「外来(個人)」の自己負担限度額により「高額療養費」を適用した後、なお残る一部負担金等の額を世帯合算した額と、同一の月に同一の病院等からうけた入院療養にかかる一部負担金等の額を世帯合算した額との合算額が下表の「世帯合算」の自己負担限度額を超えた場合には、その超えた額が「高額療養費」として支給されます。
 70歳以上の場合には、自己負担金の額が21,000円を超えなくても世帯合算の対象とすることができます。
※1 住民税非課税で低所得者T以外の方
※2 判定の対象となる家族全員の所得の金額
   (収入から控除額等を差し引いたあとの額)が0円になる場合
 70歳以上の世帯で、療養月以前12か月に、「高額療養費」が支給されている月が3回以上ある場合、4か月目からの自己負担限度額は、下表のとおりとなります。
※3  「市町村民税非課税者又は免除者」等
 70歳以上の場合は、収入にかかわらず、自己負担限度額は一律10,000円となります。
 同じ世帯に70歳未満と70歳以上の方がいる場合、以下のような手順で合算を行います。
@ 70歳以上の方について、外来分の自己負担額を個人ごとに合計し、70歳以上の「外来(個人)」の自己負担限度額をそれぞれ当てはめ、差額を支給。
A 70歳以上の方の入院分の自己負担額と、@によってもなお残る自己負担額とを合計した額に、70歳以上の「世帯合算」の自己負担限度額を当てはめ、差額を支給。
B 70歳未満の方の自己負担額と、Aによってもなお残る自己負担額を合計した世帯全体の自己負担額に、「世帯合算」の自己負担限度額を当てはめ、差額を支給。
   ▼医療と介護の費用の合計が高額になった場合ついてはこちら>>
 被保険者本人
【病気・けがをしたとき】
【出産・死亡のとき】
 被扶養者
【病気・けがをしたとき】
【出産・死亡のとき】


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